Model

Marka
ColumbusFiorentiniNumaticCleanfixHakoInne

Typ urządzenia
Automat Szorująco-ZbierającyUrządzenie JednotarczoweOdkurzaczZamiatarkaInne

Nr seryjny

Data zakupu Rok-mc-dzień

(dotyczy napraw gwarancyjnych)

Dane płatnika(Wymagane wypełnienie wszystkich pól)

Nazwa Firmy

Adres

Osoba zgłaszająca

Dane użytkownika (lokalizacja)

Adres

Telefon kontaktowy

Adres email

Rodzaj uszkodzenia